El SESPA
condenado a reembolsar los gastos médicos a una cliente de nuestro despacho
· La paciente
precisó los Servicios de la Clínica Universitaria de Navarra para extirpar el
cáncer de colon que padecía.
·
JDO.
DE LO SOCIAL N. 1
OVIEDO
SENTENCIA:
00611/2017
Autos:
Demanda 439/17
SENTENCIA
En la ciudad de Oviedo, a veintitrés
de noviembre del año dos mil diecisiete.
Vistos por Dª María del Pilar Muiña
Valledor, Magistrado- Juez del Juzgado de lo Social N º 1 de Oviedo, los presentes
autos seguidos con el número 439/17 siendo demandante Dª Ana Fernández Álvarez
representada por la Procuradora Sra. Carnero López y asistida de la letrada Dª Nuria
Morillo Fernández y demandado el Servicio de Salud del Principado de Asturias
representado por el letrado D. Pablo Cabo Pérez y que versan sobre reintegro de
gastos
ANTECEDENTES
DE HECHO
PRIMERO.- El
día ocho de junio del año dos mil diecisiete se presentó la demanda rectora de
los autos de referencia, en la que, tras la alegación de los hechos y
fundamentos que se estimaron oportunos se suplica que se dicte sentencia en la que
se deje sin efecto la resolución dictada por la dirección de atención y
evaluación sanitaria del Sespa de fecha 12 de mayo de 2.017 condenando a la
entidad demandada al abono a la solicitante de los gastos médicos producidos
como consecuencia de la atención en la Clínica Universitaria de Navarra que
ascienden a 16.631,96 euros más otros 1.330 euros por gastos de alojamiento.
SEGUNDO.- En
el acto del juicio celebrado el día veintidós de noviembre, la parte actora se
ratificó en su petición, oponiéndose el demandado por las razones que constan
en el acta, recibiéndose el juicio a prueba, practicándose documental,
informando nuevamente las partes en apoyo de sus pretensiones.
TERCERO.- En
el presente procedimiento se han observado todas las prescripciones legales.
HECHOS PROBADOS
PRIMERO.- Ana
Fernández Álvarez, cuyas circunstancias personales constan en el encabezamiento
de su demanda, afiliada a la seguridad social con el número 33/981.158/86, comenzó
a ser estudiada, en el mes de mayo de 2.013, de una anemia ferropénica de años
de evolución, atribuida a pérdidas menstruales. Se le realizó en diciembre de
ese año una ecografía que no mostró alteraciones y en febrero de 2.014 una
gastroscopia que mostró leve gastritis, cuyas biopsias no mostraron
alteraciones significativas. El 13 de marzo de 2.014 se le realiza una
colonoscopia que mostró mucosa normal y dibujo vascular bien conservado hasta
final de colon derecho un poco antes del ciego donde se aprecia gran masa ulcerada
que sangra con facilidad que permite pasar hasta ciego que es normal, a
descartar adenocarcinoma. La biopsia realizada mostró adenocarcinoma invasivo
de tipo mucosecretor. Se solicita TC de abdomen preferente que mostró gran
tumoración a nivel de ciego-colon ascendente sin zona de clivaje en tercera
porción duodenal y adenopatías en rango patológico en meso, concluyendo que
presentaba neoplasia de colon derecho en un estadiaje C Dukes. El Dr. López,
que la atendía en el servicio de cirugía general del Hospital Valle del Nalón,
comentó el caso con el oncólogo del HUCA Dr. Gómez, decidiéndose tratamiento
quimioterápico previo a la cirugía.
Acude al servicio de oncología del
HUCA el día 7 de abril de 2.014, dónde se realizan tres ciclos de tratamiento quimioterápico
neoadyuvante CAPOX. Tras ello se le realizó un TC el día 4 de junio de 2.014,
que mostró progresión de la masa tumoral primaria de colon derecho, que
inicialmente medía 11 centímetros de diámetro mayor, y una reducción del tamaño
de las adenopatías localizadas en mesocolon. Desde este servicio se consulta
con el Dr. López, del Hospital Valle del Nalón, que considera irresecable la
tumoración, por lo que se colocó pick y se inició la administración de tratamiento
quimioterápico de segunda línea, FOLFIRI. El 25 de agosto de 2.014 se realiza
nuevo TC que muestra progresión a Folfiri, apreciándose masa en colon
descendente y ángulo hepático, que ha aumentado de tamaño, comprimiendo esa
masa estructuras vecinas sin plano de clivaje, aunque sin poder asegurar
infiltración de las mismas. Se solicita desde ese servicio el día 2 de
septiembre, estudio de mutación de K-RAS sobre biopsia de colonoscopia
realizada en el HVN, si no existiese mutación se iniciaría tratamiento con
Panitumumab y si existiese se podría valorar Tomudex. A fecha 12 de septiembre
de 2.014, ese estudio de la mutación no había sido recibido en el servicio de
oncología médica.
SEGUNDO.- El
día 5 de septiembre de 2.014 acude a la Clínica Universitaria de Navarra. Ante
la sospecha de un carcinoma de colon derecho se le realiza el día 8 de
septiembre un TAC de tórax que no mostró metástasis torácicas y un TAC de
abdomen que mostró neoplasia de colon ascendente de gran tamaño, con pequeñas
adenopatías locorreginales. El día 9 de septiembre se le realiza una
gastroscopia que mostró hernia de hiato y resultado compatible con la
normalidad o ligera gastritis crónica. Ese mismo día se informa a la paciente
que creen indicado el tratamiento quirúrgico del tumor y se programa para la
intervención el día 24 de septiembre de 2.014. El día 12 de septiembre la
actora acude nuevamente al servicio de oncología del Hospital Central de
Asturias, comunicando a la doctora que había acudido a la Clínica Universitaria
de Navarra y que le habían aconsejado intervenirse quirúrgicamente. La doctora
le indicó que contrastase la opinión, consultando de nuevo con el Dr. López, en
el servicio de cirugía general del Hospital Valle del Nalón. El día 25 de
septiembre de 2.014 acude al servicio de cirugía general, siendo atendida por
el Dr. López, que recoge en la historia clínica “Tras nuevo ciclo de quimio
aumento de la masa, la paciente acudió a la Clínica de Navarra dónde le
ofrecieron intervención que aceptó. Vendrá con informes”.
El día 29 de septiembre, bajo
anestesia general, se realizó en la Clínica Universitaria de Navarra,
intervención quirúrgica, consistente en hemicolectomía derecha abierta con anastomosis
latero-lateral manual. El postoperatorio
transcurrió con normalidad, siendo dada de alta el 5 de octubre de
2.014. En el estudio anatomopatológico realizado se constató que se trataba de
un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de tipo coloide de colon derecho,
ganglios linfáticos locorregionales y márgenes quirúrgicos estudiados libres de
tumor (pT3,N0), siendo el diagnóstico final neoplasia de colon derecho, estados
post-hemicolectomía derecha.
El día 20 de noviembre de 2.014
acude al servicio de cirugía general del Hospital Valle del Nalón aportando el
informe de la intervención y de anatomía patológica.
El día 26 de noviembre de ese mismo
año acude al Servicio de oncología, aportando copia del informe de la
intervención, y, dado que no se indicaba tratamiento quimioterápico complementario,
se da el alta a la paciente en ese servicio.
TERCERO.- Acudió
a revisión en la Clínica Universitaria de Navarra el día 4 de noviembre de 2.014,
el día 19 de mayo de 2.015, realizándose TAC de abdomen y de tórax, el 4 de noviembre
de 2.015, realizándose TAC de tórax, TAC de abdomen y colonoscopia, el 7 de
junio de 2.016 realizándose TAC de abdomen y de tórax y el 13 de diciembre de
2.016 realizándose analítica, TAC de tórax y TAC de abdomen. En todas esas consultas
las exploraciones realizadas se consideraban dentro de límites normales. Tiene
pendiente revisión en el mes de diciembre de 2.017.
CUARTO.- Los
honorarios correspondientes a la consulta oncológica y de cirugía general
realizada el día 8 de septiembre, TAC de tórax, Tac abdominal y gastroscopia ascendieron
a 1.377,15 euros. Los gastos correspondientes a las estancia en la clínica
entre el 28 de septiembre y el 5
de octubre de 2.014 ascendieron a
11.240,29 euros, incluyendo los honorarios de asistencia clínica cirugía,
anestesia, unidad de dolor, asistencia hemoterápica del banco de sangre de
Navarra, laboratorio de hematología, laboratorio de bioquímica, biopsia, anestesia,
estancia en la clínica, honorarios de intervención, anestesia, derechos
quirófano y medicación. Los honorarios médicos correspondientes a la revisión
de 4 de noviembre de 2.014 ascendieron a 255,75 euros. Los gastos de la
revisión de 19 de mayo de 2.015 ascendieron a 807,03 euros, los de la revisión
de 4 de noviembre de 2.015 a 1.281,02 euros, los de la revisión de 7 de junio
de 2.016 a 832,05 euros y los de la revisión de 13 de diciembre de 2.016 a
838,66 euros. Copia de esas facturas obra unida a la demanda dándose su
contenido por íntegramente reproducido.
QUINTO.- Por
el alojamiento de cinco personas entre el 28 de septiembre y el 5 de octubre de
2.014 abonaron 1.008 euros, por el alojamiento de 3 personas el 18 de mayo de
2.015 86 euros, por el alojamiento de 3 personas el 3 y 4 de noviembre de 2.015
140 euros y por el alojamiento de dos personas el 6 de junio y el 12 de
diciembre de 2.016 la cantidad de 96 euros, en todos los casos a Iván Marsal
Vico, por pernoctar en Alojamientos Pamplona, Hostal-Aparthotel. Copia de esas facturas
obra unida a la demanda dándose su contenido por íntegramente reproducido.
SEXTO.- El
día 11 de enero de 2.017 la demandante presenta solicitud ante el Servicio de
salud del Principado de Asturias para que se le reintegren los gastos
ocasionados que fue desestimada por resolución de 10 de abril de 2.017. La reclamación
previa formulada el día 25 de abril fue desestimada el 12 de mayo de 2.017 al
entender que la paciente opta, por su propia voluntad y de manera unilateral por
la medicina privada, abandonando la sanidad pública, acudiendo por propia
iniciativa y de forma programada a un centro privado de su libre elección, para
realizar una primera consulta, realización de diversos estudios clínicos, posterior
ingreso para tratamiento quirúrgico programado y revisiones posteriores
programadas durante tres años, por lo que no cabe contemplar la situación de
urgencia vital, y que, además, la asegurada en ningún momento comunicó a la
gerencia del Sespa su intención de acudir a la medicina privada, ni solicitó
asistencia sanitaria o una segunda opinión en centros propios o concertados y
únicamente se dirigió a ese organismo el día 11 de enero de 2.017 para
solicitar el reintegro de gastos de la asistencia privada sanitaria en un centro
privado de libre elección, al que acudió por propia iniciativa de forma
programada, con una conducta voluntaria, libre y deliberada.
FUNDAMENTOS
JURIDICOS
PRIMERO.- Reclama
la actora el reintegro de los gastos ocasionados por la intervención a que fue
sometida en septiembre del año 2.014, hemicolectomía derecha, al no ofrecerle
el servicio público de salud ningún tratamiento más que el puramente paliativo.
Ese reintegro le es negado por la entidad gestora señalando que abandonó
voluntariamente la sanidad pública para acudir a un centro privado, que no existe
un supuesto de urgencia vital y que, además, no solicitó autorización para esa
intervención.
SEGUNDO.- El
artículo 38 de la Ley General de la Seguridad Social señala en su número uno
que la acción protectora de la seguridad social comprenderá la asistencia
sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes,
sean o no de trabajo y el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad
Social de 1974 establece que no procede el abono de los gastos generados por
los beneficiarios que utilicen servicios médicos distintos de los que tienen
asignados, en el marco de la sanidad pública, salvo en los casos que
reglamentariamente se determine. Tal desarrollo reglamentario se ha efectuado
en el Real Decreto 63/1.995 de 20 de enero, derogado por el Real Decreto 1030/2006
de 15 de septiembre que en su artículo 4.3 regula la cuestión que nos ocupa en
los siguientes términos “La cartera de servicios comunes únicamente se
facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud,
propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se
justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de
asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos
fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma,
una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de
aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en
los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la
prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en
el extranjero”. Es decir, en principio sólo cabría ese reintegro de gastos
médicos cuando se haya producido una situación de urgencia y fuese imposible
una atención por el servicio público de salud. El concepto de urgencia vital ha
sido objeto de desarrollo jurisprudencial y así se recoge en la sentencia del
Tribunal Supremo de 17 de julio de 2007, “Como señala nuestra sentencia de 19
de diciembre de 2003, con arreglo a la norma reglamentaria, son requisitos para
la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria
urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado
la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar
oportunamente los servicios del sistema público, y c) que la actuación no constituya
una utilización abusiva o desviada de la excepción. Para el cumplimiento del
requisito de necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente, inmediata y de
carácter vital, se vino entendiendo que el mismo concurría cuando la asistencia
era necesaria para conservar la vida u obtener la curación (STS de 22 octubre
de 1987 y 21 de diciembre de 1988 ), doctrina que han reiterado recientemente,
entre otras, las sentencias de 21 de marzo de 2002 (Rec. 2872/01) y de 20 de octubre
de 2003 (Rec. 3043/02 ) de las que se deriva que existe necesidad de recibir
asistencia sanitaria urgente y de carácter vital cuando la referida asistencia
es precisa para conservar la vida, los aparatos y órganos del cuerpo humano o su
mejor funcionalidad o para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y
sufrimiento”. En sentencia del mismo Alto Tribunal de 4 de julio de 2.007 se
señala que la asistencia urgente consiste en la imposibilidad de acceso del beneficiario
a los servicios de la Seguridad Social, pero debe asimilarse a tales supuestos
aquellos otros en los que mediando la referida urgencia la imposibilidad de
atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de
saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones
sanitarias (las llamadas «listas de espera»),obstativa de la prestación de los
servicios médicos al interesado «en un plazo justificable desde el punto de
vista médico», «habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la
evolución probable de la enfermedad» (en tal sentido, la STJCE 2006/141 -Asunto
Watts, de 16/mayo-, remitiendo al art. 20 del Reglamento CE 883/2004 ) . El TS
se cuida de precisar que la mera existencia de listas de espera en modo alguno
justifica este reintegro, siendo preciso que concurra igualmente la referida
urgencia vital . Asimismo, el Alto Tribunal explica que si bien es cierto que
para acudir a centro distinto de los de la sanidad pública es necesario que la
posible asignación de los centros privados sea efectuada por quien tenga
competencia suficiente para ello, la Administración Sanitaria, de forma que
«las opiniones y consejos de los facultativos que atienden a los enfermos sobre
la conveniencia de que sean atendidos por servicios ajenos a la Seguridad
Social, ni obligan a ésta en términos formales ni exoneran a los beneficiarios
de solicitar en tiempo y forma oportunos la asistencia sanitaria que precisen».(...)
de todas formas no cabe desconocer que en la materia de que tratamos ha de
valorarse en todo caso la buena fe, que impone (...) «un comportamiento leal en
todas las acciones u omisiones que por sí mismas, en cuanto afectantes a otras
personas en mayor o menor grado, son susceptibles de generar una situación
determinada, de la que luego cabe extraer conclusiones; y, a seguido, mantener
la validez en derecho de éstas”. Igual doctrina se reitera en la más reciente
sentencia del Tribunal Supremo de 31 de enero de 2.012.
TERCERO.- Y,
en el caso de autos, el examen de la prueba documental practicada permite
concluir que se cumplen todos los requisitos para estimar el reintegro de los
gastos médicos. Concurre, en primer lugar, la urgencia vital. La actora, tras
presentar una anemia ferropénica de años de evolución, que se atribuía a
sangrados menstruales, comenzó a ser estudiada en mayo del año 2.013,
encomendándose realizar una ecografía que no se realizó hasta diciembre de ese
año, es decir, transcurrido más de medio año, una gastroscopia y una
colonoscopia, que se realizó casi un año después de la consulta inicial, en
concreto, en el mes de marzo de 2.014.
En esa colonoscopia se aprecia la
existencia una gran masa ulcerada al final del colon derecho, comprobándose en
la biopsia que se trataba de un adenocarcinoma invasivo de tipo mucosecretor,
por lo que se realiza, con carácter preferente, un TAC de abdomen que mostró
una gran masa localizada a nivel de colon derecho que se extiende desde el
ciego, de unos once centímetros de diámetro mayor, con signos evidentes de infiltración
de pared grasa pericecal asociada a la existencia de adenopatías en rango
patológico en grasa pericecal y en meso colon derecho, apreciándose claros
signos de infiltración estructuras de vecindad, que no existe plano grado de
clivaje entre la tumoración y tercera porción duodenal. Se decide por el
servicio de cirugía general del Hospital Valle del Nalón y el servicio de
oncología del HUCA realizar tratamiento quimioterápico con carácter previo a la
intervención quirúrgica. Tras realizar tres ciclos, se realiza un nuevo TAC en
el mes de junio, que mostró que la masa tumoral había aumentado de tamaño, por
lo que el Dr. López, que la atendía en el Hospital Valle del Nalón, considera
irresecable la tumoración, por lo que se decide tratamiento quimioterápico de
segunda línea, con Folfori, que tampoco dio resultado, pues en el siguiente TAC
de agosto se constata que la masa sigue creciendo, por lo que se decide solicitar
estudio de mutación de K-RAS al Hospital Valle del Nalón, estudio que
solicitado el día 2 de septiembre, a fecha 12 de ese mes, no había sido
recibido en el Hospital Central.
Nos encontramos pues, ante un tumor,
que por parte de la sanidad pública se había descartado la intervención quirúrgica, pautando, únicamente tratamiento
paliativo ante el aumento progresivo de la masa tumoral, no obstante el tratamiento
pautado, lo que supone un riesgo eminente de muerte, pues la masa continuaba
creciendo, existía posibilidad de que afectase a otros órganos y se había descartado
la intervención quirúrgica de la actora, por lo
que nos encontramos ante una
urgencia vital.
La utilización de un centro privado
tampoco puede considerarse abusiva pues consta que en la sanidad pública se
había desahuciado a la actora, no dándosele ninguna posibilidad de tratamiento,
salvo el paliativo, por lo que no se trata de adelantar unas listas de espera existentes
en otro centro, sino que era la única posibilidad de intentar salvar la vida.
Tampoco existió abandono de la sanidad pública. La actora acudió, primero al
Hospital Valle del Nalón, posteriormente al Hospital Central, realizó un primer
ciclo de quimioterapia, al no dar resultado volvió a someterse a un segundo
ciclo y fue, ante el resultado de éste último, con resultado no efectivo,
cuando decidió, dada la gravedad y progreso de su enfermedad y la manifestación
de que no existía posibilidad curativa, cuando decidió a acudir al centro
privado. Pero es que, además, cuando desde el otro centro se le comunicó la
posibilidad de ser intervenida acudió nuevamente al Hospital Central para
comunicarlo a la oncóloga, quién aún no había recibido el resultado del estudio
de mutación que había solicitado, lo que supone una nueva dilación en la
asistencia que debía prestársele desde la sanidad pública, y, una vez que fue
intervenida regresó nuevamente a la sanidad pública, aportando el informe de la
intervención tanto al servicio de oncología como al servicio de cirugía
general, si bien en el primero fue dada de alta y en el segundo se desconoce si
se le pautó seguimiento. Y, finalmente, si bien es cierto que no se solicitó la
autorización previa, tal como se recoge en la sentencia a que antes se aludió,
debe tenerse en cuenta las circunstancias concurrentes y si existe buena fe. Y
es evidente que en este caso la buena fe existe. La actora no acudió a la
medicina privada por iniciativa propia sino que, ante la imposibilidad de
tratarla dentro de la sanidad pública, intenta buscar una segunda opinión,
poniéndolo siempre en conocimiento del especialista del Hospital central de
Asturias que le estaba tratando, quién le recomienda que contraste la
posibilidad quirúrgica que se le había ofrecido en la Clínica de Navarra con el
Dr. López que le estaba tratando, lo que así hizo, pues así consta en su
historia clínica, limitándose el doctor a consignar en la historia que había
aumentado la masa, que acudió a la Clínica de Navarra dónde le ofrecieron intervención
que aceptó. Es decir, la actora lo comunicó al mismo doctor que había
considerado el tumor irresecable y éste no varió ni modificó su opinión. No se
solicitó esa autorización, pero esa actuación es disculpable atendiendo a la
rápida evolución de la enfermedad, que no respondía a los tratamientos
aplicados y que progresaba rápidamente, por lo que, en esa situación, es
humanamente comprensible que no se solicite esa autorización, que siempre
sufrirá demora, y que se intente aplicar los tratamientos necesarios para
evitar que la enfermedad progrese.
Por tanto, existiendo urgencia
vital, no siendo posible utilizar los medios de la sanidad pública y existiendo buena fe en la actuación de la
demandante, el reintegro de los gastos médicos es procedente.
CUARTO.- Entiende
el Servicio de salud demandado que, en su caso, sólo debe reintegrarse la
factura correspondiente a los honorarios
médicos iniciales, a la intervención y a la revisión de noviembre de 2.014,
pero no a las revisiones posteriores que pudo realizar en la sanidad pública,
ni a los gastos de alojamiento. Y, en relación con las revisiones posteriores,
la actora, tras la intervención acudió a los dos servicios médicos en los que venía siendo
atendida y en oncología se le dio de alta al no pautar tratamiento quimioterápico
postoperatorio y, en el segundo, se limitan a recoger el informe, sin que
conste que le hayan concedido la posibilidad de ser examinada en ese centro.
Por ello, procede condenar a abonar también los gastos de las revisiones ya realizadas,
sin perjuicio de que el servicio de salud proporcione, a partir de este
momento, las revisiones necesarias en cuyo caso ya no podrían repercutirse los
gastos ocasionados por las mismas. Y, en cuanto a los gastos de alojamiento,
los únicos que no pueden ser reintegrados son los correspondientes a los de la
intervención quirúrgica, pues se reclaman los gastos de cinco acompañantes
según se desprende de la factura, y esos gastos no son cubiertos por el
Servicio público de salud aunque se hubiese operado en Asturias o en un centro
concertado fuera de la provincia, en cuyo caso se limitaría a un acompañante, y
dado que la actora se encontraba ingresada en un centro privado lo lógico es
que el acompañante pernocte en su compañía. Por el contrario si que procede el
reintegro del resto de los gastos de alojamiento, pues la actora precisaba
dormir en Pamplona para poder efectuar las distintas pruebas que tenía que
realizar y debía acudir acompañada. Por ello, la cantidad total que debe reintegrar
el servicio de salud del Principado de Asturias asciende a 16.631,96 euros por
gastos médicos y 322 euros por gastos de alojamiento, lo que hace la cantidad
total de 16953,96 euros.
Vistos los preceptos legales citados
y demás de general y pertinente aplicación
FALLO
Que estimando parcialmente la
demanda formulada por Dª Ana Fernández Álvarez contra el Servicio de salud del
Principado de Asturias debo condenar y condeno al Servicio de salud del
Principado de Asturias a reintegrar a la actora la cantidad de dieciséis mil
novecientos cincuenta y tres euros con noventa y seis céntimos (16.953,96 euros)
en concepto de gastos médicos y de alojamiento abonados por la demandante.
