TRIBUNAL SUPERIOR DE
JUSTICIA DE ARAGÓN
SALA DE LO
CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
- SECCIÓN TERCERA DE
REFUERZO -
RECURSO Nº:237/14-A
SENTENCIA: 00163/2016
S E N T E N C I A Nº
163 DE 2016
ILUSTRÍSIMOS SEÑORES
PRESIDENTE
D.FERNANDO ZUBIRI de
SALINAS
MAGISTRADOS:
D.JAVIER SEOANE PRADO
DÑA. CARMEN SAMANES
ARA
D.IGNACIO MARTÍNEZ
LASIERRA
===================================
En Zaragoza, a seis de
abril de dos mil dieciséis.
En nombre de S.M. el
Rey.
Procedimiento:
Ordinario
Ponente: Ilma. Sra.
Magistrada Dª CARMEN SAMANES ARA
ANTECEDENTES DE HECHO:
PRIMERO.- La
Procuradora Dª. María Dolores Sanz Chandro, en la representación que ostenta,
formuló recurso contencioso- administrativo contra la resolución indicada en el
encabezamiento de esta sentencia, mediante escrito que tuvo entrada en la
Secretaria de este Tribunal en fecha 16 de diciembre de 2014 .
SEGUNDO.- Admitido
a trámite el recurso, y tras la recepción del expediente administrativo, se
dedujo la correspondiente demanda en la que la parte actora, después de alegar
los hechos y fundamentos de derecho que creyó pertinentes, terminó
suplicando:<< (...) se dicte sentencia estimándolo y se declare haber
lugar a la responsabilidad patrimonial de la Diputación General de Aragón
Servicio Aragonés de la Salud, por el mal funcionamiento de un servicio público
y se acuerde estimar la pretensión indemnizatoria planteada por mi
representada Doña Natividad en cuanto a ser indemnizada en la cuantía de
864.257,23 euros por los daños, perjuicios, lesiones y secuelas sufridos,
más los intereses legales correspondientes y se condene en costas a la
administración demandada. >>)
TERCERO.- Efectuado
el traslado de la demanda, el Letrado de los Servicios Jurídicos de la
Comunidad Autónoma en nombre y representación de la Administración demandada
contestó mediante escrito en el que, tras alegar los hechos y fundamentos de
derecho que estimó de aplicación, terminó solicitando se desestimara el recurso
interpuesto.
CUARTO.- Efectuado
el traslado de la demanda, la Procuradora Sra. Peiré Blasco en nombre y
representación de la parte codemandada la entidad Zurich España contestó
mediante escrito en el que, tras alegar los hechos y fundamentos de derecho que
estimó de aplicación, terminó solicitando se desestimara el recurso interpuesto
con expresa condena en costas a la parte actora.
QUINTO.- Recibido
el pleito a prueba, se admitió y declaró pertinente la pericial solicitada por
la parte actora; asimismo, se admitió la documental, apartado primero, la
testifical-pericial, apartado sexto, así como la testifical y se inadmitió las
periciales propuestas, apartados 2º y 5º propuestas por la parte codemandada.
SEXTO.- Se
interpuso recurso de reposición por la Procuradora Sra. Peiré, en nombre y
representación de la parte codemandada Zurich España contra Auto de fecha 4 de
junio de 2015 que acordó la inadmisión de las periciales propuestas por dicha
parte; se dio traslado a las demás partes personadas por plazo de cinco días,
sin que se impugnase. En Auto de fecha 24 de julio de 2015 se acordó estimar el
recurso de reposición contra dicho Auto, y en consecuencia se acordó admitir
las periciales solicitadas en los apartados 2º y 5º, se tuvo por aportado el
informe pericial emitido, apartado 2º y se requirió a la Procuradora Sra. Peiré
para que presentase los informes anunciados, apartado 3º y 4º,con el resultado
que obra en autos y una vez terminado el período de prueba, se formularon
conclusiones escritas, por la parte actora, demandada y codemandada, fijándose
para votación y fallo el día 5 de abril de 2016
FUNDAMENTOS DE
DERECHO:
PRIMERO. - Es
objeto del presente procedimiento la impugnación de la Orden del Departamento
de Sanidad Bienestar Social y Familia del Gobierno de Aragón de 29 de
septiembre de 2014 desestimatoria de la reclamación por responsabilidad
patrimonial formulada por la actora por defectuosa asistencia sanitaria.
SEGUNDO. - En el
escrito de demanda se relacionan los hechos que, sintéticamente expuestos, se
indican a continuación:
El día 16 de diciembre
de 2011, encontrándose Dª Natividad con gran malestar general, avisó a su
Centro de Salud sobre las sobre las 12,45 horas, acudiendo la doctora asignada,
a la que le explicó que el día anterior había tenido un desvanecimiento con
caída y dolor cervical. La doctora le tomó la tensión arterial con resultado de
210/120, ante lo cual le recetó "Seguril" una unidad cada 24 horas
durante tres días.
Al día siguiente, 17
de diciembre, la Sra. Natividad entró en crisis hipertensiva, teniendo que ser
trasladada a Urgencias del Miguel Servet en ambulancia, donde fue ingresada en
la UCI. El día 21 de diciembre le fue identificado a través de un TAC
"infarto isquémico hiperagudo reciente en zona postrolándica parietal
derecha", que fue confirmado el día siguiente.
Tras ser tratada en el
Servicio de Neurología fue dada de alta el día 1 de febrero de 2012 para su
traslado al Hospital San Juan de Dios, donde permaneció ingresada hasta el día
30 de marzo de 2012.
Como consecuencia de
las lesiones y secuelas (tetraparesia, disfasia, incontinencia) padecidas, a la
Sra. Natividad se le ha reconocido una gran invalidez, así como un grado de
minusvalía del 78%, por lo que reclama un total de 864.257,23 euros, en los que
incluye los días impeditivos, las secuelas, factor de corrección por ingresos,
gastos de adecuación de vivienda y perjuicios morales a familiares.
Se indica en la
demanda que hay relación de causalidad entre el daño sufrido y la actuación de
la Administración sanitaria, pues señala que el día 16 de diciembre de 2011 en
que se llamó al Servicio de Urgencias, ninguna medida de control sobre los
órganos diana se llevó a cabo por la médico de asistencia
domiciliaria para comprobar si los síntomas que presentaba la paciente podían
ser aviso del desencadenamiento de un infarto o crisis hipertensiva aguda. Con
la simple prudencia -alega- de haberla trasladado a urgencias el propio día 16
se podía haber evaluado la afectación o no de alguno de esos órganos a los
efectos de prevenir el subsiguiente accidente vascular. Se alega, además, la
insuficiencia del consentimiento informado en relación con la prueba de
arteriografía que se le practicó en el Hospital.
Las demandadas se
oponen a la pretensión actora por considerar que no ha habido infracción de la lex artis y
en todo caso, por considerar excesivas las cantidades reclamadas. La
codemandada aduce asimismo desviación procesal puesto que la falta de
consentimiento informado no se adujo en via administrativa.
TERCERO. - Dado
que lo que se ejercita es una pretensión de indemnización por responsabilidad
de la Administración, conviene recordar las exigencias para que la misma pueda
prosperar. Con carácter general, la STS 14 de noviembre de 2011, rec. 4766/2009
señala:
"La viabilidad de
la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere
conforme a lo establecido en el esgrimido art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva
realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en
relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial
sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
-es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación
directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza
mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta.
La jurisprudencia de esta
Sala (por todas la STS de 1 de julio de 2009, recurso de casación 1515/2005 y
las sentencias allí recogidas) insiste en que "no todo daño causado por la
Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de
auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación
de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico
de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".
En esa misma línea
reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, rec. casación
2052/2003 con cita de otras anteriores) manifiesta que la viabilidad de la
responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del
resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento
normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
Insiste la Sentencia
de 19 de junio de 2007, rec. casación 10231/2003 con cita de otras muchas
que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la
exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter
objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un
tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto
el funcionamiento del servicio público".
Doctrina que,
para la manifestación concreta de responsabilidad patrimonial en el ámbito de
la atención sanitaria, es matizada pues se entiende que:
" cuando se trata
de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la
jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una
lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo
razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como
modo de determinar cual es la actuación médica correcta,
independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo
ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en
todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir
la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis ,
no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el
resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en
todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que
se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de
respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello elartículo 141.1
de la Ley 30/1992 previó la formula de exoneración de responsabilidad
en esos supuestos ( STS 21/12/2012, Roj: STS 8548/2012, Rec. 4229/2011 )"
En otro caso se
entiende que el daño ni es antijurídico, ni imputable a la Administración. Roj:
STS 04/06/2013, Roj: STS 2988/2013, Rec. 2187/2010.
CUARTO.- No puede
aceptarse la alegación de desviación procesal formulada por la codemandada,
pues ésta se produce cuando se introduce una pretensión nueva, pero no una
nueva alegación o fundamento. Pues bien, respecto de dicha alegación de falta
de consentimiento informado para la angiografía debe ponerse de relieve que en
el documento que figura al folio 308 (consentimiento para la embolización de un
aneurisma cerebral, que era precisamente la hipótesis para cuyo descarte se le
practicó la angiografía) se hace referencia al infarto cerebral como uno de los
posibles riesgos. Y en todo caso la doctora Valentina , que depuso en juicio
como testigo perito, explicó que ella misma dio verbalmente la información
oportuna a los familiares, además de recabarles la firma del documento aludido.
No hubo pues, falta de consentimiento informado.
QUINTO.- Sentado
lo anterior, el punto fundamental a despejar en el supuesto que nos ocupa, es
si se ha acreditado o no infracción de la lex artis ad
hoc , que la reclamante fundamenta en la alegación de que la médico de
asistencia domiciliaria debió haber ordenado el ingreso de la paciente en el
hospital ante las cifras de tensión que resultaron.
Debemos hacer
referencia, ante todo, al informe del Inspector médico obrante en el
expediente administrativo, y del que hay que destacar lo siguiente:
(...)
<<6.- JUICIO
CRÍTICO .
Primero.- Un
crisis hipertensiva es la elevación de la tensión arterial a un valor de
sistólica igual o superior a 220 mmHg o diastólica igual o superior a 120 mmHg,
pudiendo en tal caso distinguirse dos situaciones distintas:
1. La presencia de
síntomas de aparición súbita que indican afectación dé órganos diana, siendo
los mas comunes: El corazón: Dolor en pecho (27% de los casos); el pulmón:
Disnea (22%); el cerebro: Déficit neurológico (21%).Tal situación constituye
una emergencia hipertensiva , que afecta al 1% de los pacientes con hipertensión
esencial y que puede comprometer su vida si conduce a un fracaso cardíaco agudo
o a un accidente cerebrovascular, por lo que exige un tratamiento inmediato y
drástico por vía intravenosa y una observación constante hasta que se logre el
descenso de las cifras tensionales a valores inferiores. El tratamiento
empleado para ello consiste en la administración por vía intravenosa de
nitroprusiato o bien de fenoldopam (si el paciente es un enfermo renal). Otras
alternativas incluyen la utilización de labetalol, betabloqueantes, diltiazem o
verapamilo. Constatado el descenso, se puede entonces prescribir un tratamiento
antihipertensivo por vía oral, con controles periódicos de la tensión, que se
irán espaciando en el tiempo en función de la respuesta al tratamiento.
2. Si la elevación de
la tensión arterial no se acompaña de signos o síntomas de daño dé órgano diana
(antes dichos) estamos ante una urgencia hipertensiva , situación
relativamente frecuente en pacientes hipertensos que no exige el mismo tipo de
tratamiento ni de observación De hecho no hay pruebas de que una rápida
reducción de la tensión en estos casos obtenga un beneficio claro y un
tratamiento agresivo (drástica bajada de tensión) puede dañar al paciente, al
provocar una hipoperfusión (falta de aporte sanguíneo) al corazón, riñones y
cerebro, por lo que el objetivo inicial de la terapia ha de ser reducir
paulatinamente la tensión en aproximadamente un 25% de su valor en 24-48 horas,
al cabo de las cuales deberá controlarse la efectividad del tratamiento y
adoptar las modificaciones oportunas en caso necesario. Por tanto, ante una
urgencia hipertensiva lo correcto es pautar un tratamiento que actúe de forma
más lenta pero segura, tal como se hizo en este caso.
Efectivamente, cuando
la reclamante consultó en primera instancia el 16-12-11 por "malestar
general, sin referir otros síntomas", fue asistida por la médico de
guardia de su centro de salud quien constató cifras tensionales de 210/120
mmHg. Por tanto se trataba de una urgencia hipertensiva, decidiendo
correctamente pautar tratamiento diurético por vía oral (seguril lc/24h)
durante 3 días. Sin embargo, cuando 24 horas después la paciente fue de nuevo
explorada, pudo constatarse que las cifras tensionales no se habían modificado
con el tratamiento y que además presentaba síntomas de afectación de órgano
diana (déficit neurológico), por lo que fue correcto el traslado al hospital y
la administración de antihipertensivo (Captopril), con lo cual, las cifras
descendieron a 160/90 mmHg. >>
(...)
<< Quinto.- Esta
paciente sufrió dos procesos distintos: Una hemorragia (hematoma intracerebral)
en el lóbulo cerebral izquierdo y posteriormente un infarto hiperagudo en el
lóbulo cerebral derecho que en su evolución cursó hacia la transformación hemorrágica.
Sexto.- El hematoma
intracerebral diagnosticado el 17-12-11 pudo ser precipitado por efecto
sinérgico de dos factores:- a) Una enfermedad vascular o arteriopatía de
pequeño vaso (vasculitis diagnosticada radiológicamente) y b) la inoperancia del
tratamiento pautado el 16-12-11 frente a la urgencia hipertensiva que sufrió.
En la reclamación se
vinculan los daños finalmente sufridos con el manejo de esta urgencia
hipertensiva por parte de Atención Primaria el 16-12-11, pero lo cierto es que
el tratamiento pautado en esa fecha (furosemida cada 12 horas durante 3 días),
dado que la paciente estaba ya en tratamiento antihipertensivo (carvedilol) y
que no presentaba síntomas de afectación de órgano diana, puede considerarse
correcto. Y en cualquier caso, según los resultados de los TACs practicados a
lo largo del ingreso, este hematoma cerebral izquierdo evolucionó
favorablemente hacia la mejoría sin presentar complicaciones como resangrado o
efecto masa, por lo que su papel en las secuelas que actualmente padece no es
significativo.
Séptimo.- El 21-12-11
la paciente sufrió un infarto cerebral hiperagudo en el lóbulo derecho ,
posiblemente relacionado con la prueba efectuada pocas horas antes: La
arteriografía o angiografía cerebral, tal como se reconoce en la hoja de
interconsulta evacuada por el servicio de Neurología a Rehabilitación de fecha
24-1-12 (folio 260 del expediente).
La arteriografía
cerebral presenta riesgos y complicaciones de tipo neurológico, entre los
cuales figura el infarto cerebral periprocedimiento que, según algunos autores,
afecta al 1'2% de pacientes, alcanzando al 3'7% cuando son pacientes que (como
en este caso) sufren ya una hemorragia intracerebral previa (Riesgos y
complicaciones asociados al estudio de Panangiografía Cerebral Digital
Diagnóstica Cloft HJ, et. al. Stroke 1999;30:317- 320).
Por tanto, el
infarto cerebral agudo diagnosticado el 21-12-11 fue posiblemente la
materialización de un riesgo asociado a la realización de la angiografía
cerebral , riesgo que puede suceder sin mediar mala praxis y que está
perfectamente descrito en la literatura científica, siendo más frecuente en
pacientes que han sufrido un hematoma cerebral (3'7%).
Octavo.- Por todo lo
anterior y especialmente por su potencial gravedad, el riesgo de sufrir un
infarto cerebral ha de figurar en el documento de consentimiento informado para
la realización de la arteriografía cerebral . En el documenté de
consentimiento informado que figura firmado al folio 309 del expediente NO se
indica explícitamente que se va a efectuar una arteriografía cerebral, pero en
el reverso de la misma hoja consta una explicación sobre el procedimiento de
embolización del aneurisma cerebral, procedimiento que conlleva idéntica
técnica de cateterización arterial que la arteriografía y el riesgo potencial
de sufrir un infarto al formarse un coágulo en el catéter o en otro lugar
consta claramente destacado en el documento.
CONCLUSIONES.
Primera.- Dados los
datos documentados, cuando se diagnosticó la hipertensión el 16-12-11 se pautó
tratamiento acorde al carácter de urgencia hipertensiva que el caso conllevaba
y 24 horas después se constató una situación de emergencia hipertensiva que
recomendaba el traslado al hospital para tratamiento, tal como se efectuó. La
refractariedad de la crisis tensional al tratamiento inicialmente pautado el
16-12-11 pudo actuar como factor concausal en el desencadenamiento de la
hemorragia cerebral izquierda diagnosticada el 17-12-11, junto con otro factor
predisponente: Una enfermedad de pequeño vaso (vasculitis cerebral). No
obstante, dada la posterior evolución favorable del hematoma, su participación
en las secuelas actuales no parece significativa.
Segunda.- Tras la
realización del estudio arteriográfico y en probable relación causal con el
mismo, el 21-12-11 la paciente sufrió un infarto cerebral hiperagudo derecho
por oclusión de una rama dependiente de la arteria cerebral media que le ha
deparado las secuelas neurológicas actuales a pesar de su correcto tratamiento.
En la duración y alcance de las lesiones se identifican otros dos factores
añadidos: a) El carácter progresivo del infarto (que afecta al 33% de los pacientes)
y b) su transformación hemorrágica (que puede llegar a afectar al 50%).
En el reverso del
documento de consentimiento informado que figura firmado por la paciente antes
de la arteriografía, consta que el infarto cerebral es un riesgo propio del
procedimiento de embolización arterial y que puede originarse al formarse un
coágulo en el catéter o en otro lugar durante el procedimiento.
Dado que la
embolización arterial emplea la misma técnica de introducción y manejo del
catéter que la arteriografía y que en ambos existe por ello el mismo riesgo de
sufrir un infarto al formarse un coágulo en el catéter o en otro lugar,
consideramos que la paciente estuvo adecuadamente informada al respecto, por lo
que no cabe achacar responsabilidad patrimonial a la Administración por las
lesiones que el infarto le ha deparado.>>
Está, por otro lado,
el informe, obrante a los folios 384 y ss. del expediente, emitido por los
facultativos de Dictamed, (Dres. Pedro Enrique , Arcadio , Casiano y Donato ,
de medicina interna) emitido a instancias de la aseguradora del que
cabe destacar lo que sigue:
(...)
<< CONSIDERACIONES MEDICAS
En la actualidad
existe un amplio debate sobre muchos de los aspectos de la definición y manejo
de las conocidas como urgencias o emergencias hipertensivas. Sin embargo existe
un acuerdo general en considerar que una elevación de la tensión arterial no
necesita un tratamiento, urgente si no se acompaña de síntomas y signos que
indiquen afectación de los llamados órganos diana que puedan poner en peligro
la vida o la funcionalidad del paciente.
En el caso que nos
ocupa, se objeta que la médico que acudió al aviso domiciliario debió
enviar "DE MANERA URGENTE" a la paciente al hospital para
"asegurarse de que no corría riesgos vasculares."
En primer lugar ya
hemos dicho que un paciente con cifras de tensión arterial elevadas por muy
altas que sean, NO PRECISA TRATAMIENTO URGENTE si no muestra síntomas, con o
sin signos de afectación de los llamados órganos diana. Estos son el cerebro,
los pulmones que pueden reflejar la afectación del corazón, el corazón que
puede sufrir daño de varios tipos, la aorta y los riñones.
¿Qué síntomas indican
a un médico que un paciente tiene afectados uno de estos órganos?
Respecto al cerebro,
la existencia de lo que llamamos signos de focalidad neurológica como son el
coma, la imposibilidad para hablar, la dificultad de mover las extremidades,
alteraciones de la marcha, etc. Ninguno de estos síntomas le fueron relatados a
la médico que acudió al domicilio ni estaban presentes 24 horas
después cuando fue atendida en el Servicio de Urgencias de Hospital
Universitario Miguel Servet.
Los pulmones pueden
ser responsables de una gran dificultad respiratoria cuando se produce un edema
agudo de pulmón secundario a una disfunción del corazón afectado por la
sobrecarga de trabajo que le supone la tensión elevada.
El corazón además
puede sufrir un síndrome coronario agudo con angina de pecho o infarto de
miocardio que se manifiesta por dolor torácico, al menos.
La aorta puede
afectarse por un aneurisma roto o por una disección aguda que también se
manifiesta por dolor a diferentes niveles.
Y por último la
afectación renal se manifiesta por fracaso renal agudo acompañado de falta de emisión
de la orina o edemas en diversas localizaciones del organismo.
Ninguno de estos
síntomas los manifestó ni el día 16 ni el 17, cuando en el Servicio de
Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet se le realizaron las pruebas
pertinentes para descartar todas esas posibilidades. Por tanto el tratamiento
que recomendó la medico de añadir otra droga más hipotensora, a las
dos que ya tomaba la paciente, durante tres días fue correcto y siguió las
recomendaciones internacionales para el tratamiento de estas situaciones.
Sin embargo no parece
que la paciente hiciese caso a la recomendación ya que en la documentación
hemos recibido la fotocopia de la receta que firmó la médico y de que
haber sido utilizada no podría constar en ese expediente.
¿Ante un paciente
hipertenso es posible "Asegurarse de que no corre riesgos
vasculares"? Eso es IMPOSIBLE. Todos los pacientes hipertensos tienen
riesgo de padecer accidentes vasculares a nivel de todos los órganos, que hemos
enumerado previamente ya que la hipertensión arterial es un reflejo de un
problema vascular del que no conocemos la causa en la mayoría de los casos y
por tanto el estar en un centro hospitalario no evita la existencia de riesgos
vasculares.
Hay que tener en
cuenta, de nuevo, que la paciente no mostró ningún síntoma de afectación
neurológica hasta despertar más de doce horas después de estar en el hospital
con la tensión arterial ya controlada. En ese momento se observó que tenía
tendencia al sueño por lo que se avisó al Neurólogo que recomendó la
realización dé una tomografía axial computerizada en la que se descubrió la
presencia de un sangrado intracerebral en los ganglios de la base derechos.
Esto es, a pesar de
haber sido manejada en el hospital, controlándose la tensión desde un primer momento
la paciente desarrolló una de las complicaciones más graves de los pacientes
hipertensos, una hemorragia cerebral.
En contra de lo que se
afirma en la reclamación, este tipo de accidentes son imprevisibles e
inevitables. La mejor prevención parece ser controlar las cifras de tensión
arterial con medicación, pero no siempre este control consigue evitar este
tipo de efectos adversos. Es más, hoy en día hay muchas escuelas que sostienen
que la elevación de la tensión arterial es una reacción al accidente
cerebrovascular y no su causa por lo que se recomienda una actitud muy
conservadora, frente a las cifras altas de tensión ya que podrían ser un
mecanismo de defensa más que un hiecanismo dañino, Por tanto, aunque la médico hubiese
ingresado a la enferma el día anterior hubiese sido imposible evitar el
sangrado intracerebral.
Los médicos de
la Unidad de Cuidados Intensivos y los neurocirujanos que la atendieron
decidieron hacer una arteriografía cerebral para descartar la existencia de una
malformación de los vasos cerebrales que al romperse hubiera producido el
sangrado.
En los días que
permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos la paciente mantuvo cifras
controladas de tensión arterial.
Cuatro días después de
su ingreso en esta unidad y de tener las cifras de tensión arterial controladas
se realizó la arteriografia. Esta técnica consiste en inyectar un contraste
radiopaco en los vasos cerebrales y observar la estructura de los mismos mediante
rayos X. En el estudio no se detectaron malformaciones de los vasos pero si
estrechamiento de los mismos y una zona del cerebro, la parietal derecha, en la
que no se rellenaron los vasos revelando una zona no irrigada por la sangre.
Cuando la enferma llegó de nuevo a la Unidad de Cuidados Intensivos se detectó
que no podía mover las extremidades izquierdas. Se le practicó una tomografía
axial computerizada cerebral urgente en el que se observó la existencia de un
infarto cerebral en el área parietal derecha hiperagudo, esto es, que se estaba
produciendo en esos mismos momentos lo que confirma nuestra afirmación de que a
pesar de que la tensión arterial esté controlada y la paciente en el hospital,
la aparición de estos accidentes es inevitable.
Por tanto, el que la médico que
atendió a la reclamante, desoyendo las teorías actuales, hubiese enviado a la
paciente al hospital, no se hubiera evitado el resultado final.
Desde ese momento la
evolución de la paciente ha sido bastante satisfactoria ya que no ha vuelto a
desarrollar ningún accidente cerebral y la recuperación funcional la permite
manejarse en muchas de las actividades cotidianas.
Indudablemente la
actuación de la médico que atendió a la paciente en su domicilio y la
de los sanitarios del Hospital Universitario Miguel Servet fue totalmente
correcta y de acuerdo a la lex artis ad hoc .
CONCLUSIONES
1. La paciente cuando
fue atendida en su domicilio no presentaba síntomas ni signos de afectación de
lo órganos diana.
2. La recomendación de
añadir otro hipotensor, a los que ya tomaba la paciente, y mantenerla en su
domicilio por parte de la médico, fue totalmente correcta y estaba de
acuerdo a las recomendaciones para actuar en estos casos.
3. La paciente no
siguió esta recomendación.
4. No existe forma de
evitar los riesgos vasculares en los pacientes hipertensos.
5. El ingreso no
hubiese evitado la evolución que tuvo lugar a continuación.
6. Una vez ingresada,
a pesar de tener la tensión arterial perfectamente controlada y estar en la
Unidad de Cuidados Intensivos, la paciente desarrolló cuatro días después, un
nuevo accidente cerebro vascular lo que demuestra la imposibilidad de prever y
evitar este tipo de problemas.
7. Tanto la médico de
atención primaria como los del Hospital Universitario Miguel Servet actuaron de
forma totalmente correcta y ajustada a la lex artis ad
hoc .>>
Está también aportado
en autos por la codemandada y emitido por los neurólogos Dres. Octavio y Samuel
, que entre otras cuestiones señalan:
(...)
<< (... ) El
caso que nos ocupa , es el de una mujer de 55 años con antecedentes de HTA
de muy larga evolución para la que había seguido muy probablemente un
insuficiente control, si atendemos a la presencia de una miocardiopatía
hipertensiva hipertrófica severa documentada en el ecocardiograma que se
realizó durante su ingreso.
La paciente sufrió una
hemorragia cerebral primaria hipertensiva, de localización profunda, en los
ganglios basales izquierdos. Muy probablemente esta hemorragia se produjo en la
madrugada del día 17 de diciembre de 2011, durante su estancia en período de observación
del Servicio de Urgencias del hospital Miguel Servet de Zaragoza. Esta
afirmación se apoya en el hecho de que hasta ese momento la paciente no había
presentado sintomatología específica, ni se había objetivado en las
exploraciones físicas realizadas ningún déficit neurológico focal. Por el
contrario, es en la madrugada de ese día cuando la paciente comienza a estar
somnolienta y desorientada lo que hace que se le realice una TC cerebral que
resulta diagnóstica.
Estos peritos no
comparten las afirmaciones ref1ejadas en la reclamación y posterior demanda
sobre la mala actuación de la médico que atendió en su domicilio a la
paciente el día anterior, que según se afirma, debió remitir a la paciente al
hospital ese día lo que hubiera evitado la hemorragia cerebral. Como se ha
expuesto con anterioridad, la hemorragia cerebral hipertensiva no es la
consecuencia de un episodio aislado de crisis hipertensiva y por tanto evitable
con el simple control reducción de las cifras tensionales Por el contrario, es
la consecuencia del mal estado de la microcirculación cerebral inducido por
el.deficiente control de la TA a lo largo de años, y este es el caso de nuestra
paciente como quedo demostrado por los resultados de la arterigrafia cerebral
que se le realizó y que fue informe de la presencia de signos arteriográficos
de arteriopatia de pequeño vaso Por ello, no es posible mantener que el
traslado de la paciente a urgencias el día 16 de diciembre hubiera evitado la
hemorragia.
Por otra parte, la
paciente sufrió un infarto cerebral en el hemisferio contralateral (lóbulo
temporal derecho) que experimentó una transformación hemorrágica. Este episodio
de diagnóstica horas después de haber realizado la arteriografía diagnóstica y
en la demanda se relaciona con este procedimiento (...).>>
(...)
<< Dicho todo lo
anterior, tampoco estos peritos pueden asegurar que el infarto cerebral que
sufrió la paciente, muy probablemente el día 21 de diciembre, fuera
consecuencia de un accidente tras la realización de la arteriografía cerebral,
pues cono se ha expresado con anterioridad, la paciente era portadora de una
microangiopatía cerebral hipertensiva y esta circunstancia predispone a sufrir
tanto ictus hemorrágico como isquémicos de presentación espontánea. >>
(...)
SEXTO.- Se ha
practicado en el proceso prueba pericial, habiendo emitido su informe en fase
probatoria el Dr. Agustín .
Este facultativo
manifiesta en su dictamen, y en eso coincide con la inspección médica, que
la causa de las lesiones y secuelas de la actora es un cuadro de infarto
cerebral masivo en hemisferio derecho, sufrido el día 21-12-2011, con toda probabilidad
como complicación de un estudio de panangiografía cerebral. Y que a su vez,
este estudio fue motivado (según se aclaró en la vista por Doña. Valentina ,
para descartar la existencia de un aneurisma) por un cuadro de hemorragia
cerebral espontánea de presumible origen en crisis de hipertensión arterial
sufrida el día 17-12-2011, y evolucionando al menos desde el día anterior.
El experto se pregunta
qué podría haber pasado si el cuadro de hipertensión se hubiese controlado a lo
largo del día 16 de diciembre. Y considera que si la paciente hubiese sido
remitida a un Centro (llámese Urgencias, Centro de Salud etc) para el control
de su hipertensión, hubiese podido garantizarse el cumplimiento del tratamiento
indicado, y modificarse éste en el caso de haber sido ineficaz, hasta el
control de su crisis hipertensiva el día 16 de diciembre, y todo el resto del
cuadro podría haberse evitado . La hemorragia -indica- pudo
deberse a la rotura espontánea de un vaso, que incluso podría haber tenido
lugar fuera de crisis hipertensiva, sin embargo, cree que la secuencia más
probable es la descrita. Y el Dr. Agustín termina diciendo que en su opinión, yfrente
al cuadro de crisis de hipertensión que presentaba la paciente el día 16, el
sistema actual (del que la Administración es responsable) no permite garantizar
un control y seguimiento mínimamente adecuado en domicilio, y debió ser motivo
de remisión a un Centro para control, en el momento en que fue detectado .
En el trámite de
aclaraciones orales expuso que es razonable pensar que en el hospital le
hubieran bajado la tensión, como de hecho sucedió al día siguiente (y así es,
pues consta que le administraron captopril y loracepan y con ello las cifras
descendieron a 160/90), pero para entonces ya tenía la hemorragia. Y señaló que
lo que hubiera debido hacerse es darle una medicación y asegurarse de
que le bajaba la tensión, esperar que eso sucediera, y si no le bajase, habría
que ingresarla. Y en el caso, se le dio tratamiento pero el control no tuvo
lugar. Ni siquiera hay garantía (en esto coincidió con el perito Dr. Pedro
Enrique ) de que la paciente tomara la medicación prescrita.
Analizados todos los
pareceres médicos expuestos conforme a las reglas de la sana crítica,
la Sala encuentra razonable el emitido por el perito de designación judicial,
del que cabe, además, presumir mayor objetividad e imparcialidad. Ahora bien,
como se desprende de lo expuesto, pese a que un ingreso en el hospital el día
16 hubiese permitido el oportuno control y el descenso de la tensión, no es
posible asegurar que ello hubiese evitado el proceso que se desencadenó
después. Así se desprende del informe del propio perito judicial, que dice que
el accidente vascular podría haberse evitado, si bien dice que
resulta imposible asegurarlo de forma categórica toda vez que tanto las
urgencias hipertensivas, las hemorragias cerebrales, o los infartos cerebrales
pueden presentarse de forma espontánea e imprevisible, y así lo indicó también
el Dr. Octavio en el trámite de aclaraciones, pues recalcó que la enferma ya
tenía los vasos dañados, de manera que aun bajándole la tensión pudo haberse
producido igualmente la hemorragia, y que la tensión alta pudo ser un factor
desencadenante, la gota que colmó el vaso. Esto conecta con la afirmación que
se contiene en el informe de Dictamed obrante en autos, donde se dice que la
hemorragia cerebral hipertensiva no es la consecuencia de un episodio aislado
de crisis hipertensiva y por tanto evitable con el simple control de las cifras
tensionales, sino la consecuencia del mal estado de la microcirculación
cerebral inducido por el deficiente control de la tensión arterial a lo largo
de los años (que era el caso).
SÉPTIMO. - Es
consecuencia de lo anterior que se ha producido una pérdida de oportunidad.
Aunque cabe que la hemorragia se hubiese producido en todo caso, es presumible
que un control adecuado de la tensión arterial hubiese podido evitarla, lo que
a su vez (así lo señala razonadamente el Dr. Agustín ) hubiese hecho
innecesaria la angiografía cuya complicación le produjo el infarto y las
secuelas consiguientes. Estas, conforme señala el perito de designación
judicial suponen un cuadro de tetraparesia, acompañada de hemianopsia
izquierda, cuadro neuropsicológico de negligencia visuespacial
izquierda y cuadro de epilepsia postictal. Además, alteración de las funciones
integradas cerebrales en orientación temporoespacial, lenguaje, e incontinencia
permanente.
La pérdida de
oportunidad sufrida debe indemnizarse.
Al respecto la STS de
22 de mayo de 2012 ha señalado que,
"En la reciente sentencia
de fecha 19 de octubre de 2011, dictada en el recurso de casación núm.
5893/2006 , hemos afirmado que la llamada "pérdida de
oportunidad" se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la
actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el
deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a
la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil
concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera
producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste
mismo".
Por consiguiente, la
indemnización que ha de obtener la parte recurrente en el debate no es el
quantum correspondiente a los días de baja y las secuelas que sufre la actora y
las otras cantidades reclamadas en la demanda, sino el valor de la pérdida de
oportunidad de haber podido evitar el daño sufrido y el correspondiente daño
moral que ello le supuso.
Así las cosas, y pese
a la dificultad de cuantificar el valor de esa pérdida de oportunidad, es de
señalar que, como se desprende del informe del Dr. Agustín , era alta la
probabilidad de que, si a la paciente se le hubiera propiciado el descenso la
tensión el mismo día 16 se hubiese evitado la hemorragia que dio lugar a las
desgraciadas consecuencias a que hemos hecho referencia. En consecuencia, y
valorando ponderadamente todas las circunstancias concurrentes, se fija la
cantidad de 100.000 euros por el concepto referido como
indemnización, sin intereses dada la falta de liquidez de la cantidad señalada
y la actualización a la fecha actual.
OCTAVO. - En
materia de costas, dada la estimación parcial del recurso y conforme a lo
dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no se hace expresa
imposición de las mismas.
VISTAS las normas
citadas y demás de general y pertinente aplicación,
En atención a lo
expuesto, este Tribunal ha resuelto pronunciar el siguiente
FALLO:
PRIMERO.- Estimamos
parcialmente el recurso contencioso- administrativo, número 237/14-A ,
interpuesto por Dª Natividad .
SEGUNDO. -
Anulamos la Orden referida en el encabezamiento de esta sentencia por no ser la
misma ajustada a derecho.
TERCERO .-Fijamos
en 100.000 euros la indemnización a satisfacer a la actora por la
Administración demandada.
CUARTO. - No
hacemos expresa imposición de costas.
Así por esta
sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos principales, lo
pronunciamos, mandamos y firmamos.
Contra la presente
sentencia cabe recurso de casación.
PUBLICACIÓN.- Leída
y publicada fue la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente,
estando la Sala celebrando Audiencia Pública, en el mismo día de su
pronunciamiento, doy fe.
